1.3.Теоретические подходы к анализу ревматоидного артрита, как психосоматического заболевания.
1.3.1 Психосоциальные факторы этиопатогенеза ревматоидного артрита.
Ревматоидный артрит - тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов, симптомами которого являются постоянные боли в суставах, утренняя скованность, деформация, деструкция и нарушение функции пораженных суставов (Андрианова И.А., 2007), что отрицательно влияет на качество жизни пациентов (Амирджанова В.Н., 2008) [5] и приводят к их социальной дезадаптации (Андрианова И.А., 2006). Ревматоидный артрит в течение последних десятилетий продолжает оставаться в центре внимания мировой ревматологии вследствие высокой распространенности, постоянного роста заболеваемости и ранней инвалидизации. Нельзя также не отметить высокую затратность этого заболевания для системы здравоохранения, социальной системы и для самого больного.
С точки зрения этиопатогенеза рассматривается психосоматический аспект РА. В аспекте последствий и осложнений РА - соматопсихический (Pieringer W., 1978). Однако в последние годы возрастает осознание многофакторной природы заболевания, и появляются сложные междисциплинарные исследования, в которых сотрудничают различные специалисты (Young L.D., 1992).
Еще в 20-х годах XX века F. Alexander и F. Dunbar впервые отнесли РА к группе классических психосоматозов, выдвинув предположение о том, что психологические черты, специфические для больных РА, могут быть причиной заболевания РА или его экзацербаций. После чего стали проводиться исследования психологических факторов возникновения и развития этого заболевания. В ранее опубликованных обзорных статьях Р. Кочюнаса, Г. Гуобиса и Е.А. Никольской выделены основные направления этих работ: роль личностных особенностей, роль стресса в патогенезе заболевания и изучение его влияния на КЖ больных РА.
Поскольку течение РА моделируется не только биомедицинскими, но также поведенческими и социальными факторами (Summers M.N., 1988), то определение психологических переменных, которые оказывают влияние на клиническое течение и на симптомы РА (Young L.D., 1992), в частности, на уязвимость к стрессу имеют большое значение.
Нарушенная система физиологического стрессового ответа – один из важных патогенетических факторов PA (Prete С., 2001) и наиболее часто упоминаемая больными причина обострения их заболевания (Affleck G., 1987). Психологические стрессовые факторы и некоторые личностные особенности могут способствовать как наступлению, так и обострениям заболевания (Baker G.H., 1982; Latman N.S., 1996; Marcenaro M. et al, 1999).
Патогенное блокирование экспрессии аффекта (Volhardt B.R., 1989) т.е. меньшая экспрессия чувств у больных РА ассоциируется с высокой частотой госпитализаций (M. Scharloo, 1999). В исследованиях алекситимии (трудности в вербальной экспрессии эмоций) как фактора, влияющего на симптомообразование при РА называются разные данные о распространенности алекситимии в популяции больных РА – от 27,5% (A.Fernandez, 1989) до 66% высокоалекситимичных субьектов (Ананьев В.А., 2003). Алекситимический конструкт связывает восприимчивость к заболеваниям с продолжительными состояниями эмоционального возбуждения, но, скорее, подчеркивая не интрапсихические конфликты – генераторы эмоционального возбуждения, а дефицит в когнитивной обработке эмоций, которые остаются недифференцированными и плохо регулируются (Taylor G.J., 1991). Пациентки, страдающие РА, значимо чаще здоровых отмечают трудности в идентификации, различении и вербализации чувств, а их мышление направлено, скорее, на конкретные детали происходящего, обыденно и экстернально ориентировано (Кремлёва О.В., 2006) [33]. Клинические наблюдения, полученные в процессе психотерапии больных РА, указывают на значительные затруднения этих пациентов при визуализации представлений, а также обедненность сновидений и воображения в целом (Кремлёва О.В., 2006) [32].
Особое место занимают комплексные психонейроиммунологические исследования роли стресса в механизме этиопатогенеза РА. Начиная с 90-х появляются исследования, связывающие иммунные процессы с психологическими факторами, в особенности открытие прямых путей между иммунной, эндокринной и нервной тканями (Ader R., 1990; Daruna G.H., 1990, Kjeldsen-Kragh J., 1996), теории, интегрирующие психосоматические связи от клеток нервной системы до гуморальных систем (Ader R., 2000; Weiner H., 1981), поспособствовали возобновлению интереса к психогенной этиологии РА (Ananth J., 1989; MacFarlance A.C., 1990; Young L.D., 1992), что поддерживается данными о взаимосвязи нервной системы и патофизиологии при РА (Kjeldsen-Kragh J., 1996), в частности, роли нейропептидов в патофизиологии РА и доказательства нейроэндокринной модуляции экспрессии болезни при РА (O'Connor T.M., 2000; Hirano D., 2001). Во время стресса энкефалины модулируют воздействие стероидных гормонов на иммунную систему, а синтез соединительной ткани и коллагена модулируются несколькими гормонами, выделение которых регулируется эмоциональной системой (Кискер К.П., 1999). Эти факты позволяют выстроить связь психического стресса с нарушением в функционировании эндокринной системы, иммунных процессов при РА (Сигидин Я.А., 1990).
Таким образом стресс является фактором риска в патогенезе РА, который воздействует через активацию системных ответных реакций с учетом тесных взаимосвязей между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью, симпатической частью вегетативной нервной системы и иммун-
ной системой.
В рамках этих исследований предполагается, что под обобщающим диагнозом ревматоидный артрит скрываются гетерогенные формы заболевания, в том числе и психосоматически разные формы РА. Так, Vollhardt B.R. и соавторы (1986) среди пациентов с РА выделили 3 подгруппы: подгруппа с серопозитивным ревматоидным фактором, серонегативная подгруппа и смешанная подгруппа с неревматическим артритом. Оказалось, что подгруппа с серопозитивным ревматоидным артритом продемонстрировала наиболее приближенные к норме психометрические данные.
Имеют место также психосоматические исследования, в которых не ставится задача ответить на вопрос об этиопатогенезе ревматоидного артрита как психосоматического заболевания, однако осуществляется попытка проследить взаимосвязи и выявить возможные психологические и психосоциальные факторы, могущие вносить вклад в течение РА. В исследовании Kirmayer L.J. выявлены особенности эмоциональной регуляции женщин с РА: для них характерно отсутствие способности выражения эмоций, скованность внутренней эмоциональной жизни, своеобразная статическая тревожность (Kirmayer L.J., 1996).