1.3.2. Специфика расстройств личности у больных ревматоидным артритом.
В 1935 г. была сделана первая попытка описания специфической «ревматоидной» личности (Dunbar F., 1935) [23]. Считалось, что такой личности свойственны самоограничительные тенденции, конформизм, консерватизм, морализм, высокая требовательность и взыскательность, чрезмерная конкретность и ригидность мышления, отсутствие фантазии, повышенная потребность в физической работе. Содержание бессознательного конфликта больных РА сводится к попыткам удержать сильные враждебные бессознательные импульсы, к страху выразить враждебность или агрессивно действовать, что приводит к эмоциональной ригидности и неспособности проявлять чувство злости, это стимулирует возникновение трудностей в общении со значимыми близкими людьми (Alexander F.,1950) [4].
Наибольший риск заболеть ревматоидным артритом существует у женщин (мужчины, как известно, болеют в 4—5 раз реже), у которых хотя бы один из родителей был слишком требовательным и чересчур строгим. Александер Франц пишет следующее: «Во взрослой жизни для этих больных типичен строгий контроль над всеми эмоциональными проявлениями. Этот доминирующий тип опеки является смесью тенденции доминировать и мазохистской потребности служить другим людям. На первый взгляд такой мазохизм противоречит тенденции к агрессивному доминированию, однако, заботясь об окружающих и, принося себя в жертву членам семьи, они одновременно контролируют их и подчиняют своему влиянию.» [4].
Больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своей агрессии. Здесь представлены наиболее часто встречающиеся три типа характера людей имеющие данное заболевание:
1) Стойкое проявление сверх совестливости, обязательности и внешней услужливости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких как злоба или ярость.
2) Потребность к самопожертвованию, и чрезмерное стремление к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения.
3) Выраженная потребность к физической активности
Данные черты характера выступают гиперкомпенскацией основополагающего конфликта.
Отмечались и тенденции к продолжению больными активности, несмотря на нарастающие ограничения подвижности в суставах, их сдержанность, стремление к совершенству как результат неспособности выразить гнев и вызов; низкая самооценка и чувство социальной несостоятельности (некомпетентности), беспомощности («артритная» беспомощность); алекситимия в виде ограничения спонтанного проявления эмоций в конфликтных ситуациях (особенно злости, ярости и гнева), подавление, сдерживание и контролирование чувств; компульсивность, склонность женщин с РА к мужскому протесту (подавлению своей тенденции к мягкости усилением моторной напряжённости и мышечными действиями), сближающаяся с поведением типа А (Moos R.H., 1964; Gardiner B.M., 1980, Kiviniemi P., 1977; Levitan H.L., 1981; Poulsen A., 1991).
Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о высокой распространенности тревожных и депрессивных расстройств у больных РА. [15] Тревожно-депрессивные состояния значительно утяжеляют течение заболевания, являются одной из причин ухудшения качества жизни больных РА, в существенной степени нарушая адаптационные возможности и социальное функционирование, снижая приверженность к лечению, участию в реабилитационных программах. Отмечено, что больные с депрессией часто проявляли более высокий уровень тревоги. Это может свидетельствовать о прямо пропорциональной взаимосвязи тревоги и депрессии. В свою очередь на уровень тревоги влияют боль, активность заболевания и депрессия. Обнаружена тесная взаимосвязь тревоги и депрессии с низким уровнем функциональных способностей пациентов, восприятием заболевания как тяжелого, наличием в анамнезе психических нарушений, социального стресса, низкого самоуважения, утомляемости, пассивных стратегий совладания, боли . Тревога и депрессия имели обратную связь с высоким уровнем социальной поддержки, что может быть особенно важно при лечении этих расстройств. Эмоциональная поддержка оказывает значительное кратковременное влияние на депрессию, хотя может и не являться буфером в плане развития депрессии в будущем. Исследователями подчеркивается особая психосоциальная ранимость больных РА, которая приводит к формированию низкой самооценки и затрудняет социальную адаптацию пациентов. По мере прогрессирования заболевания, на смену адекватным механизмам психологической адаптации (реалистическое отношение к себе и своему заболеванию), приходят менее адекватные: стремление привлечь внимание окружающих к своим проблемам.[38] Характер и динамика этих изменений говорят о необходимости своевременного проведения психотерапии, что позволит улучшить функциональную способность больных, тем самым повышая их качество жизни (Rimon P.A., 1974).
Савельев М.И. говорит о том, что значительной проблемой при РА становится ухудшение качества жизни пациентов из-за болей, скованности и деформации суставов с утратой профессиональных навыков и ограничением самообслуживания.[78] Отмечено, что наибольшее влияние на субъективную оценку боли оказывают умение пациента регулировать свои эмоции, способность совладать с болью, самооценка и социальная поддержка. Эмоциональное восприятие боли связано с интенсивнотью переживаемых больным эмоций, и ежедневная регулировка негативного и позитивного аффекта является потенциально важной для психотерапевтического вмешательства. При анализе влияния самооценки пациента на приспособление к боли показано, что психосоциальные вмешательства, нацеленные на рост самооценки и улучшение адаптации к болезни, могут снижать негативное влияние боли на психологическое самочувствие пациентов и КЖ в целом. Выявлен положительный эффект фактора социальной поддержки, причем обнаружена обратная взаимосвязь социальной поддержки на момент постановки диагноза с функциональными нарушениями и болью через 3—5 лет. Таким образом, социальная поддержка, оказанная на ранней стадии болезни, может влиять на функциональные нарушения и боль при РА на отдаленном этапе его развития. Предполагается, что поведение пациента, основанное на поисках социальных ресурсов, может положительно влиять на долгосрочные исходы РА.
В работах Коршунова Н.И [31] показано, что качество жизни (КЖ) при РА существенно зависит как от биологических факторов – интенсивности боли, степени нарушения: функции опорно-двигательного аппарата, стадии болезни, так и факторов социальных – уровня образования и социального положения. Исследователи отмечают, что существует прямая зависимость между болевыми ощущениями и эмоционально-личностными особенностями личности, страдающей РА. Крыжановская Н.С.[38] пишет следующее: «Уровень субъективного восприятия боли у больных РА определяется в большей степени не особенностями течения заболевания, а психологическими факторами (со снижением стрессоустойчивости, ростом уровня раздражительности, импульсивности, эмоциональной напряженности).» (Крыжановская Н.С., 2000) [38].
Отмечается наличие вторичной выгоды от хронического заболевания. Пациенты с болевым синдромом не умеют отстаивать свои потребности, избегают таких ситуаций и используют свои симптомы для привлечения внимания и заботы окружающих, а также (прикрывая враждебность) – для того, чтобы заставить близких испытывать вину.
РА связан со многими негативными жизненными изменениями, включая неопределенность течения заболевания и причин обострений. Данный фактор является непредсказуемым, пациент не в состоянии как-либо контролировать его, что поддерживает у некоторых пациентов с РА чувство потери контроля. L.A.Bradley предполагает, что модель наученной беспомощности является уместной и в контексте РА (Bradley L.A., 1985). Наученная беспомощность («learned helplessness») относится к убеждению пациента в том, что невозможно эффективное разрешение ситуации в смысле устранения или уменьшения источника стресса. В работах доказывается, что уровень артритной беспомощности обратно коррелирует с комплаэнтностью пациентов (Stein M.J., 1988; Young L.D., 1992).
Наиболее часто используемыми больными РА копинг-стратегиями называют оптимистические и конфронтационные (Mahat G., 1997), пассивные, стратегии преуменьшения стрессовой ситуации, больший самоконтроль и меньший контроль ситуации (V. Gunther, 1991), а наиболее редкими – проблемно-сфокусированные (Morgan С., 1987). Более пассивный копинг сочетался с большей функциональной недостаточностью; копинг посредством поиска социальной поддержки был значимо связан с лучшим функционированием в болезни (Scharloo M., 1999). В то же время, с артритной болью коррелировали артритная беспомощность, когнитивные искажения (катастрофизация боли), копинг-механизмы с упрощенной переработкой информации, повышенное отрицание и ипохондрия, щадящее ограничение привычного режима, стойкие нарушения сна (Крыжановская Н.С., 2000; Affleck G., 1999; Macejova Z., 1999; Shifren K., 1999; Цивилько М.А., 1990; Keefe F.J., 1989; Lankveld W. van, 2000).
Психологические факторы вносят свой вклад в течение РА согласно подавляющему большинству исследователей в этой области. По-прежнему не угасает интерес к исследованию личностных особенностей пациентов с РА, исследованию соотношения болезни и характера. Учение о внутренней картине болезни, развитое отечественными клиницистами, психологами и нейрофизиологами (Лурия Р.А., 1977, Николаева В.В., 1987, Смирнов В.М., 1983) является серьезной теоретической базой для обоснования комплексного подхода к реабилитации пациентов с РА с включением методов психического воздействия.