ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия растает внимание общества к субъективному благополучию и качеству жизни человека. Понимание природы соматических заболеваний смещается от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины (Engel G. L., 1991).Популярность биопсихосоциальной модели медицины подтверждается работами отечественных авторов (Ташлыков В. А., 1986; Незнанов Н. Г., 1994; Кабанов М. М., 1998; Рад М., 1999; Александровский Ю. А., 2000; Крылов В. И., 2000; Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 2000; Смулевич А.Б., 1999, 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Кулаков С. А., 2003.) В настоящее время становится все более очевидным факт, что,научная парадигма, где происходило разделение духа и сомы оказалась несостоятельной .
Биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:
1) теория возбудителя;
2) концепция трех взаимодействующих сущностей — «хозяина», «агента» и окружения;
3) клеточная концепция;
4) механистическая концепция, согласно которой человек — это прежде всего тело, а его болезнь — поломка какой-то части организма.
В рамках этой модели причина развития болезни всегда имеет соматическую природу. Потому и ответственность за лечение целиком и полностью возлагается на врача, а не на больного.
Биопсихосоциальная модель болезни возникла в конце 70-х гг. XX в. Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей.
Таким образом биопсихосоциальная модель утверждает органическое единство биологических, психологических и социальных уровней системы человека а также постоянную опосредованность связи биологического и социального через психику и поведение человека.
В основе этой модели лежит диада «диатез — стресс», где диатез — это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс — психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание.
В рамках биопсихосоциальной модели здоровье субъективно проявляется в чувстве оптимизма, соматического и психологического благополучия, радости жизни.Это субъективное состояние обусловлено следующими психологическими механизмами:
1) принятие ответственности за свою жизнь;
2) самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей;
3) самопонимание и принятие себя как синтез — процесс внутренней интеграции;
4) умение жить в настоящем;
5) осмысленность индивидуального бытия, как следствие — осознанно выстроенная иерархия ценностей;
6) способность к пониманию и принятию других;
7) доверие к процессу жизни — наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.
В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как неспособность психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. Однако, болезнью является только то расстройство, которое нуждается в изменении (имеется потребность в лечении).
В медицине по-прежнему преобладает биомедицинская модель в которой тяжелые хронические заболевания рассматриваются представителями практического здравоохранения только с естественнонаучных позиций, не учитывая индивидуально-личностные особенности пациентов. Широкий спектр заболеваний, в том числе и заболевания суставов невозможно объяснить только с точки зрения соматической нозологии, а пренебрежение психологическими факторами приводит к тому, что основной акцент в лечении направлен на медикаментозное лечение, часто агрессивное, как в случае лечения аутоиммунный заболеваний, что также ведет к росту ятрогений.
В данной работе мы рассмотрим эффективность психотерапии в лечении больных с ревматоидным артритом (РА) . Так (РА) часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и представляет особый интерес с точки зрения биопсихосоциальных концепций (Ananth J., 1989; Levitan H.L., 1989; Poulsen A., 1991).
Ревматоидный артрит (РА) – это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неизвестной или гипотетической этиологии и непредсказуемыми эффектами лечения (Сигидин Я. А., Лукина Г. В., 2001; Lee D. M., 2001), До настоящего времени остаются спорными вопросы, касающиеся психосоциальных причин этого заболевания и его психосоциальных последствий. Накопившийся в мировой литературе объем теоретических и клинических доказательств влияния психосоциальных факторов на этиологию, патогенез и течение РА до сих пор не стал достоянием отечественной медицинской психологии, практической ревматологии и реабилитологии. Отсутствуют сравнительные исследования эффективности разных психотерапевтических подходов в реабилитации больных РА.
Актуальность данного исследования обусловлена недостаточно разработанностью в отечественных исследованиях методологических подходов к изучению эффективности психотерапии в реабилитации больных с психосоматическими расстройствами, с учетом комплекса биологических, психических и социальных факторов, в том числе психотерапии кризиса идентичности, как одного из составляющих ситуации болезни.
Научная новизна исследования. Впервые в рамках методологии биопсихосоциальных концепций медицины показана роль кризиса личной идентичности в активности болевого синдрома у больных РА. В рамках проспективного контролируемого исследования впервые описана эффективность использования в качестве психотерапии модификация М.М.Орловой методики формирования образа идеального ''Я'' по Р. Ассаджиоли в дальнейшем называемая « Гармонизация концепции Я» для уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни больных с РА.
Предмет исследования: эффективность применения коррекционной методики « Гармонизация концепции Я» у больных ревматоидным артритом.
Объект исследования: механизмы концепции Я больных ревматоидным артритом.
Рабочая гипотеза. Мы предполагаем, что применение коррекционной методики «Гармонизация концепции Я» в лечении и реабилитации больных с ревматоидным артритом является эффективным средством как разрешения внутриличностных конфликтов и уменьшения активности болевого синдрома , так и улучшения общей оценки качества жизни.
В качестве частной гипотезы 1 нами было выдвинуто предположение о том, что отдельные части личности, роли и смыслы больных с РА могут быть рассогласованными и неустойчивыми, что свидетельствует о нарушении динамической структуры их личности.
Частная гипотеза 2: В качестве внутреннего фактора улучшения физиологического и психологического состояния больных РА выступает гармонизация концепции Я больного за счет интеграции и синтеза личности в единое целое, что приведет к успешному разрешению кризиса. В результате чего возможно купирование болевого синдрома, а следовательно и улучшение качества жизни больных РА
Методологическая основа:
- теории идентичности (Эриксон Э., 1996, 2000; Олпорт Г., 2002;Поливанова К.Н., 2000; Абушенко В.Л., 2003; Антонова Н.В., 1996; Малер М., Мак-Девитт Дж.Б.,2005; Скрипкина Т.П.,2000; )
- концепции кризиса идентичности (Эриксон Э., 1950, 1956, 1959; G. Caplan, 1963, 1964, 1970S. Maddi, 1967, 1971; Асмолова А.Г. 1996; 2002 ; Выготский JI.C. 1994; Франкл, 1990; Солдатова Г.У., 1998; Шайгерова Л.А.,2001; Бьюдженталь Дж.1998;.. Андреева Г.М., 2011)
- терапевтические модели влияния на кризис идентичности
- - биопсихосоциальные модели.( Engel G. L., 1991 Ananth J., 1989; Levitan H.L., 1989; Poulsen A., 1991; Селье Г.,1982,1991).
- -психоцентрические подходы к исследованию соматических заболеваний (З.Фрейд, 1948; Ф.Александер, 1951;G. Groddeck,1917, 1923; М.Шур, N.Sarajlic, F.Dunbar, H.Frejberger, P.Sifneos, И.П.Павлов, Г.Селье, 1982,1991; В.Н.Мясищев, Н.И.Косенков )
- -соматопсихические модели. (Евтихов Р.М., 1981; Вейн А.М., 1981; Горбатовская Н.С., 1986; Маколкин В.И., 1995 А.Г. Дембо, 1989)
- -понятие ситуации болезни.( Орлова М.М.,2013 )